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病歷質量檢查情況及改進措施篇一
病歷是記錄疾病發生發展過程和病情專柜的重要醫療文件，也是醫務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定的，判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優越性已為廣大醫務人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統一規范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優勢顯而易見。但隨著應用時間的延續，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質量缺陷
張冠李戴 部分醫生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
2.各級醫師查房內容雷同 在各級醫師查房記錄尤其是主治醫師和主任醫師查房記錄 中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫師的診斷分析能力。
3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規范化，統一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規范，各級醫師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛生部和中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規范》明確規定，對病情穩定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫生未能按照規定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
1.醫生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業，晉升和聘用，因此，不少醫生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。2.醫師的醫療水平不高
三生中較普遍存在醫學基礎理論薄弱，文化素養偏低，文字表達能力差，從事醫療實踐活動少，從醫時間短等不足。他們對上級醫師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。3.上級醫師重視不夠
部分主治醫師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制
加強臨床醫師職業道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規范；崗位責任制；醫師職業道德教育及學習醫療法規，《醫療事故處理條例》，培養他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫師進行三基訓練，提高全體醫師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。
充分發揮三級質控機構的作用
個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫療水平較高的醫師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發現問題及時改正，杜絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，如有問題有床位醫師和主治醫師共同修改。醫院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態。加大對在院病歷實時監控力度
由質控辦人員對在院病歷實時監控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發出警告，對病程記錄未按時完成的發短信給予提醒。只有抓好環節質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫師
根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優秀病歷，在全院醫療質量講評會上通報表揚，并發給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫院醫療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇二：2024年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2024年下半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施
2024年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
1、應標識頁碼部分空項多；
2、字跡潦草現象普遍，簽名不易辨認；
3、主訴不規范，不精練；
4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；
5、個別醫囑無上級醫師簽名或替代簽名現象。
6、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：
1、要繼續組織學習有關法律法規和規范，加強醫患溝通告知。各科室要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。
2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。
3、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。
4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。
5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇三：2024上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2024年上半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施
2024年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規范；
4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；
5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
病歷質量檢查情況及改進措施篇二
病歷書寫質量分析、評價、總結、整改措施
病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。
一、病歷書寫的意義
反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量的文字表達，也是新一輪醫院評價的要求。
二、病歷書寫的作用
是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床
教學
提供不可缺少的生動的教學材料，為醫院管理提供醫療工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。1、病歷書寫面對的挑戰：目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫療質量。
2、病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。
三、病歷書寫質控的現狀
1、目前過分強調：
（1）付費的憑證；（2）自我保護的工具；（3）法庭上的證據；
2、造成后果：
（1）重視形式，忽視內涵；（2）重視簽字，忽視溝通；（3）重視計費，忽視記錄；
（4）重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式；
3、病歷質量有不同的認識： （1）病人眼中的病歷質量；（2）醫生眼中的病歷質量；（3）醫保眼中的病歷質量；（4）律師眼中的病歷質量；（5）質量管理者眼中的病歷質量；
4、目前病歷質控工作中存在的問題： （1）評價標準不統一，格式不規范；（2）醫院、科室領導重視不夠；
（3）病歷質控人員不足、素質不
一、水平不齊，對病歷書寫規范理解有偏差；
（4）培訓教育方法單一；
（5）醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠；（6）病歷監控流程不規范；
（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想；
四、病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變
1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益。
2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學、科研、預防。
3、提供醫療評價數據--質量評價、服務評價。
五、病歷書寫質控理念的轉變
1、終末質控向環節質控轉變。
2、事后控制向預先控制轉變。
3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變。
4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”。
六、病歷書寫質控小組職能的轉變
1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變。 病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤：（1）及時性：未按規定時限完成；（2）病歷資料不完整；
（3）記錄不規范：有醫囑無記錄，記錄不準確；（4）知情同意書缺失或不規范；
2、病案質控小組進行原因分析。（1）缺乏認識；（2）病歷書寫能力不夠；（3）犯錯誤成本低；（4）科室重視不夠；（5）質控措施不到位；
3、解決問題的質控關鍵點
（1）重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如重大手術較多科室、急診科；醫療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。
（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。
（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。（4）改變獎懲機制。
4、制定實施方案
（1）檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性。
（2）檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等。
（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標。
5、落實方案，加強監控
（1）征求意見和建議，現場進行調查分析。
（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正。（3）實施和持續改進。
山東良莊礦業有限公司醫院
2024年1月
病歷質量檢查情況及改進措施篇三
病歷書寫整改措施
【篇1：2024年病歷問題反饋及整改措施】
本季度共抽查801份病歷進行質控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。
一、存在問題：
1.存在上級醫師簽名不及時現象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫內容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。
5.醫生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。
二、整改措施：
1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度，加強作風建設。
2.注重內部控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行中醫內容的討論。
3.對臨床醫師進行病歷書寫規范化培訓并進行考核。強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。xx市中醫院
醫務科
2024年04月05日
本季度共抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。
一、存在問題：
1.部分運行病歷打印不及時。
2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。
3.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。
4.臨床路徑落實不到位。
5.病歷不按規定的內容和格式書寫。
二、整改措施： 1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。
2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。
3.實施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其治療操作程序。
4.進行病歷書寫規范和相關法律法規的培訓，提升管理水平。 xx市中醫院
醫務科
2024年07月02日
本季度抽查860份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。
一、存在問題：
1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。 2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統一。3.部分醫師不能準確辨證使用中成藥物。
4.部分科室本科確定的優勢病種未達到收治病種的前列。 5.病歷中診療方案不能與優勢病種診療方案保持高度統一。6.部分病歷四診不全。
二、整改措施：
1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。
2.各科室要加大對中醫藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。 3.加強優勢病種的管理。
4.提高醫護人員自身素質和業務水平，定期組織醫護人員學習，鼓勵參加繼續教育，提高醫護人員專業理論知識。加大對臨床醫師的三基培訓，并進行定期的考核，優秀者給予獎勵。xx市中醫院
醫務科
2024年10月10日
【篇2：2024上半年病歷質量檢查存在問題持續整改
措施】
2024年上半年病歷質量檢查存在問題
持續整改措施 2024年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象； 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規范；
4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；
5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
整改措施：
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。 3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
【篇3：病歷書寫規范整改方案】
病歷書寫規范整改計劃
目的：針對前期病歷書寫中出現的問題，為進一步避免和糾正此類錯誤發生，加強和督促急診醫師規范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。
具體制度：1、門診書寫規范：
1）以《最新病歷書寫基本規范解讀》為基準。2）醫囑不要出現藥品商品名。3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。
4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當班醫師填寫，不得出現代簽等情況。
5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。
2、留觀病歷書寫規范： 1）同門診病歷書寫規范。2）嚴格遵守急診留觀制度。
3）留觀病歷要在當班醫師下班之前完成，嚴格規范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫師有義務提醒上一班醫師完成病歷書寫，如上一班醫師推諉扯皮，有權向主任反應，并責令其完成；如下一班醫師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫師補寫完成。
3、留觀病歷號規定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總
如：202408001
說明：序號為積累計數，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數
實施計劃：
1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項
2、至培訓日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質控小組審閱，并且做出評分總結，并制定整改計劃，電子版存檔。
3、質控小組不定期進行門診病歷質量抽查，對出現的問題病歷責任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規范化書寫，并做好記錄、分析、總結及整改措施。
病歷質控小組組成：
組長：李來傳
副組長：史有奎
成員：熊文 陳紅芬 2024-8-9
病歷質量檢查情況及改進措施篇四
病歷書寫自查報告與病歷質量整改措施
病歷書寫自查報告
20**年1月份病歷書寫質量檢查小結我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質控小組人員以“**縣人民醫院住院病歷書寫質量評價表”為基準進行檢查，對出現的共性問題反饋如下：
（1）書寫基本要求：
1）a6字據潦草，難以辨認7份；2）a8不規范書寫，內容有缺陷6份。（2）入院記錄：
1）c3現病史描述缺陷或七項內容有漏項23份；2）c4主訴描述有缺陷1份；3）c5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關病史18份；4）c6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。
（3）病程記錄：
1）d2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；2）d9病情告知缺家屬簽字1份；3）d15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；4）d16異常輔助檢查結果缺分析、判斷及處理意見5份；5）d21主要治療、變更藥物缺分析2份；6）d25缺術者術前查看患者記錄4份。
（4）輔助檢查及醫囑：f1缺大便或小便常規5份。20**年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問題見下表：120**年1月份病歷書寫質量檢查的具體情況：
（1）丙級病歷1份，單項否決病歷3份2（2）1月份各科室病歷合格率及甲級率結果反饋（3）科室人員具體得分情況反饋（共43份）：3篇2：運行病歷檢查情況
總結
。現崗病歷質量檢查總結病歷質量是醫療服務質量的基礎，為加強病歷環節質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：一、全院臨床醫生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求書寫。
二、病歷內容能充分反映醫師的臨床醫療行為及治療思路，三級醫師查房較詳細，能體現上級醫師對下一級醫師的臨床指導。
三、
內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫師總體病歷水平能夠體現我院做為“三級醫院”、“百姓放心醫院”的應有風范。四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。（一）個別臨床醫師病歷書寫質量較差，有以下原因： 1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規范》掌握不全面。2.責任心不強，馬虎出錯。
3.對下一級醫師書寫的病歷把關不嚴，容易出現錯誤。
（二）電子病歷復制粘貼現象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。
（三）各級醫師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續科室工作。個別醫師有“占空格”行為。
（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。
（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現象。尤其是營養輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現象也較多。（六）抗生素使用不規范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。
（七）合理檢查，本次檢查發現一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予cap化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫療糾紛隱患。請全院臨床醫師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發現的優點要進一步加強，對出現的問題要集中整治。為進一步規范醫師醫療行為，完善醫療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環節進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫師予以重視并認真對待。醫務科20**年
篇3：病例質量評比自查整改匯報。
《醫療單位的病歷書寫與病歷質量管理工作檢查活動》自查整改匯報*衛生局：為貫徹*衛生局轉發*衛生廳關于開展《20**年三級綜合醫院病歷質量評比活動》的通知精神，落實黨的十n大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于醫療衛生體制改革》的意見要求，堅持以人為本，保證醫療質量和醫療安全，深入查找醫療安全隱患和薄弱環節，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷質量，加強病歷內涵建設，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，*二級醫療機構對病歷書寫的進行了自檢自查。現將有關情況匯報如下：
一是不及時完成病歷的情況。個別科室醫生由于接診病人太多，存在不能在24小時內完成病歷的情況。在自查中，我們發現這種情況后，對醫生進行了處罰。
二是病歷內涵質量還需提高。
⑴病歷首頁填寫不全，現病史中缺少記載與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料。一般資料欄不應只寫“工人”、“干部”，應具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業病接觸史的應加以描述，比如粉塵作業工應綴述接觸時間，相關癥狀及有關病變。⑵病歷小結中主訴、現病史、查體、輔助檢查都應該詳細得當，字數不超過300字為宜。
⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。
⑷關于數字的寫法，新書上沒有要求，繼續延續以前的寫法，十以內寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數字。
⑸住院醫師查房記錄不全，內容過于簡單。術前小結內容簡單。
⑹病情描述部分不可以寫“二便正常”，而應寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫囑與報告單不符，輸血后反應情況不記錄等。
三是病例首程不完整。
（1）病歷特點和診斷依據有的有主訴，沒有主要的現病史描述。（2）有的有現病史描述，體現不出主訴來。
（3）診療計劃中沒有級別護理和飲食。各單位對自查中發現的各類問題立即進行整改，具體規范整改內容如下：
1、加強對20**版《*省歷書寫規范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規范》等醫療文件的學習，并以上述醫療文件為標準，嚴格病歷、處方書寫規范，合理用藥，提高醫療質量。
2、帶領和督促臨床科室醫生學習和自學《*省病案書寫規范》，提高醫生病案書寫水平。
3、建立病歷月檢查通報制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發病案質量檢查通報，及時發現和解決問題科主任、護士長要加強對本科室醫療文書書寫的督促和檢查，以便進一步提高書寫質量5、加強全體醫護人員醫療安全觀念，工作嚴肅、認真，加強與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時，認真負責任，科主任及責任主治醫全程監督，并做好記錄。 6、醫院各相關科室的醫務人員要加強醫療質量的提高意識，嚴格遵守醫療相關制度和操作常規，查找醫療隱患，杜絕醫療糾紛的發生。通過此次自查，各醫療機構發現了醫療工作存在許多不足之處，今后將加強此方面專業人員的培訓，更新專業知識、積累經驗、提高應急情況的應對能力，不斷加強醫療管理水平，持續改進醫療質量，提升醫療服務，排除醫療隱患、杜絕醫療糾紛，保證醫療安全。20**年11月25日
病歷質量整改措施
20**年上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：存在問題:病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象。 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規范；
4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；(轉載于:.zaidian.在點網)5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。 3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。篇2：20**年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施
20**年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施20**年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：存在問題:病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
1、應標識頁碼部分空項多。
2、字跡潦草現象普遍，簽名不易辨認； 3、主訴不規范，不精練；
4、皮試結果陽性未在體溫單上標示； 5、個別醫囑無上級醫師簽名或替代簽名現象。
6、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：
1、要繼續組織學習有關法律法規和規范，加強醫患溝通告知。各科室要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。
2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。 3、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。
5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。 篇3：醫務科對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價 四子王旗人民醫務科對外科病歷質量整改措施追蹤與評價